Gæða- og eftirlitsstofnun velferðarmála (GEV) hefur lokið rannsókn á eldi í búsetuúrræðinu Vopnabúrinu í fyrra og telur að úrræðið hafi ekki brugðist skyldum sínum í tengslum við atvikið.
Í fyrrahaust kviknaði í íbúð í Sóleyjarhlíð í Hafnarfirði þar sem Vopnabúrið vistaði 16 ára dreng. Fjallað var ítarlega um einkarekin búsetuúrræði fyrir börn með fjölþættan vanda í Kveik síðasta þriðjudag.
Samkvæmt gögnum frá GEV varð drengurinn valdur að brunanum með rafsígarettu. Tveir starfsmenn voru á vakt.
Herdís Gunnarsdóttir forstjóri GEV segir að stofnunin hafi rannsakað tilfellið. Sú rannsókn leiddi í ljós að atvikið hefði verið ófyrirséð þar sem starfsmenn hefðu ekki vitað að kviknað gæti í út frá rafsígarettunni.
„Það sem gerðist síðan í kjölfarið á okkar rannsókn og upplýsingum sem við fengum frá Vopnabúrinu var að þau voru tiltölulega fljót að bregðast við og settu upp nýtt verklag, endurskoðuðu sitt verklag og verkferla í kringum umgengni við rafsígarettur, bæði hvernig þær eru geymdar í læstum öryggisskápum og annað slíkt. Þannig að þessi rannsókn endaði með því að við lokuðum þessari rannsókn bara í byrjun september,“ segir Herdís.
Herdís segir að alls hafi sjö ábendingar borist vegna starfsemi Vopnabúrsins á tímabilinu janúar 2025 til ágúst 2026 en engin kvörtun. Ekki var talin ástæða til að stofna til frumkvæðiseftirlits á þjónustu Vopnabúrsins vegna ábendinganna og er málunum öllum lokið.
Fyrrverandi starfsmenn úrræðisins tjáðu sig í umfjöllun Kveiks og sögðu að eigendur spöruðu í þjónustu við börnin á meðan þeir högnuðust sjálfir. Í einu tilviki hafi barn verið látið sofa á dýnu inni í golfhermi í öðru húsnæði fyrirtækisins.
Engin viðurlög við því að vista barn án leyfis
Vopnabúrið hafði sótt um leyfi hjá Gæða- og eftirlitsstofnun til að vista barn í íbúðinni en var ekki komið með það þegar það kviknaði í.
Varðandi það að barn hafi verið vistað í úrræðinu án þess að tilskilin leyfi hafi verið fyrir hendi segir Herdís að samkvæmt reglugerð um úrræði á ábyrgð sveitarfélaga, samkvæmt ákvæðum barnaverndarlaga, geti vistun barns hafist áður en rekstrarleyfi GEV liggur fyrir en slíkt eigi aðeins við í undantekningartilvikum.
Engin viðurlög sé að finna í lögum við því að vista börn án þess að vera með tilskilin leyfi.
Undantekningartilvik séu þegar þörf sé á bráðri lausn og þegar hagsmunum barns sé augljóslega best borgið hjá einhverjum sem ekki hefur þá fengið leyfi frá stofnuninni. Barnaverndarþjónustu beri þó að leiðbeina þeim sem tekur við barni um rekstrarleyfisskyldu einkaaðila.
Leyfilegt sé að vista börn í bráðavistunarúrræði á meðan umsókn um leyfi er til vinnslu.
Herdís segir að lögreglu hafi ekki verið gert sérstaklega viðvart um brunann sem átti sér stað í Vopnabúrinu þar sem lögregla hafi verið kölluð á staðinn þegar það kviknaði í.
Hún bendir á að ef rannsókn GEV á alvarlegu atviki leiðir fram vitneskju eða vekur grun um refsiverða háttsemi skuli stofnunin beina slíkum ábendingum til lögreglu.
Að sögn Herdísar tekur GEV við og vinnur úr ábendingum og kvörtunum um gæði þjónustu búsetuúrræða. Þá eiga þjónustuveitendur að tilkynna alvarleg óvænt atvik sem GEV ber að rannsaka. Stofnunin getur að eigin frumkvæði hafið eftirlit með gæðum þjónustu ef tilefni er talið til þess, til dæmis vegna ábendinga sem borist hafa til stofnunarinnar.
Ef upplýsingar um að aðbúnaði barns sé ábótavant berast til GEV ber stofnuninni skylda til að tilkynna það til barnaverndarþjónustu sem hefur samning um þjónustu við rekstrarleyfishafa.
Herdís segir mikilvægt að benda á eftirlitsskyldu sveitarfélaga sem gera þjónustusamninga við búsetuúrræði. Þeim beri skylda til þess að fylgjast með eigin starfsemi og þeirri þjónustu sem einkaaðilar sinna fyrir þeirra hönd, þar með talin búsetuúrræði.
Breyttu verklagsreglum fyrir umfjöllun Kveiks
Herdís segir að áður en umfjöllun Kveiks var birt hafi GEV breytt verklagi sínu þannig að þegar búsetuúrræði sækja um nýtt leyfi sé þeim veitt bráðabirgðaleyfi á meðan umsókn er til meðferðar hjá stofnuninni. Horft sé til hagsmuna notenda og hverjar líkur séu á því að leyfi verði á endanum veitt þegar ákvörðun um bráðabirgðaleyfi er tekin.
Því hefði Vopnabúrinu líklega verið veitt bráðabirgðaleyfi á meðan umsókn þess var til vinnslu ef breyting á verklagi GEV hefði þegar tekið gildi.
Herdís segir að ekki sé talið tilefni til að endurskoða framkvæmd eftirlits í kjölfar þess sem kom fram í Kveik. Stofnunin sinni lagaskyldu um vinnslu ábendinga, kvartana, frumkvæðiseftirlits og rannsókn alvarlegra óvæntra atvika.
Þá séu allar upplýsingar sem stofnuninni berast skoðaðar, metnar og eftir atvikum kannaðar eða rannsakaðar, eftir því hvað á við hverju sinni.
Þó sé á hverjum tíma unnið að innri umbótum og stofnunin sé vakandi fyrir því sem laga þarf, meðal annars í lagaumgjörð stofnunarinnar svo hægt sé að rækja eftirlitshlutverkið sem best.
Frumkvæðisathuganir hafi fyrirbyggjandi áhrif
Herdís segir að oft sé stofnað til frumkvæðiseftirlits af hendi GEV í kjölfar kvartana eða ábendinga sem berast til stofnunarinnar.
„Þar sem við sjáum mögulega einhvern rauðan þráð sem flaggar því til okkar að það sé tilefni til þess að fara inn og svo skoða málin,“ segir hún. GEV hafi fengið fjölmargar ábendingar en ekki svo margar kvartanir varðandi önnur búsetuúrræði þar sem bæði séu börn og fullorðnir.
„Það sem við gerum alltaf er að við skoðum allar ábendingar mjög vel, síðan þegar við erum búin að kanna þær söfnum við gögnum og höfum samband við þessa aðila,“ segir Herdís sem segir að oft í ferlinu bregðist þjónustuveitendur strax við.
„Þannig að við þurfum í raun ekki oft að fara inn í eiginlega frumkvæðisathugun af því að í rauninni í samtalinu þegar við erum að safna upplýsingum um það sem fór úrskeiðis eða gæti hafa farið úrskeiðis þá bregðast þjónustuveitendur hratt við,“ segir Herdís sem telur það hafa jákvæð og fyrirbyggjandi áhrif að haft sé samband.
Andri Már Ágústsson stofnaði úrræðið Birtuhlíð og sagði að á meðan hann rak það hefði hann aldrei fengið óvænta eftirlitsheimsókn frá sveitarfélögum eða eftirlitsstofnunum. Aðspurð hvort ekki sé nauðsynlegt að viðhafa slíkt eftirlit segir Herdís að taka megi undir það. Hins vegar hafi GEV aðallega farið í óboðaðar heimsóknir í kringum frumkvæðisathuganir þar sem fyrst er haft samband við þjónustuaðila.
„Ég myndi líka segja að það sé frekar hluti af innra eftirliti sveitarfélaganna sem gerir samningana,“ segir Herdís sem tekur fram að í sumar var ný reglugerð sett um innra eftirlit sveitarfélaga með velferðarþjónustu og félagsþjónustu
„Þannig að núna er gerð kvöð um það þegar gerðir eru samningar hjá sveitarfélögunum við þriðja aðila eða einkaaðila um þessa þjónustu að þá þurfi tvennt að vera til staðar,“ segir Herdís. Það er að góð kröfulýsing sé til staðar og upplýsingar um hvernig innra eftirliti er háttað.
„Þannig að það er mikil og góð þróun í þá átt að efla innra eftirlit sveitarfélaganna,“ segir Herdís. Fundur hafi verið haldinn með öllum félagsþjónustum sveitarfélaga þar sem reglugerðirnar voru kynntar og þeim hjálpað að setja verklagsreglur um innra eftirlit.
