Eitt er það sem Tómas vissi og gerði, annað hvað honum gekk til - Vísir

Héraðsdómur skipaður tveimur dómurum og einum sérfræðingi komst að þeirri niðurstöðu á dögunum að íslenska ríkið væri bótaskylt vegna fjárhagslegs og ófjárhagslegs tjóns sem ekkja Andemariam Beyene og börn þeirra hefðu orðið fyrir vegna dauða Andemariam í kjölfar aðgerðar þar sem hann fékk ígræddan plastbarka.

Aðgerðin, sem var framkvæmd af skurðlækninum Paolo Macchiarini á Karolinska háskólasjúkrahúsinu í Svíþjóð í júní árið 2011, komst í heimsfréttirnar á sínum tíma og aftur nokkrum árum síðar, þegar í ljós kom að Macchiarini hafði beitt sjúklinga, samstarfsmenn og fjölmiðla blekkingum og svikum. Hann var síðar dæmdur í fangelsi fyrir grófa líkamsárás gegn þremur sjúklingum, sem allir létust eftir plastbarkaaðgerð.

Tómas bað um eitt, Macchiarini hafði annað í hyggju

Til að skilja málið og dóminn gegn ríkinu, sem grundvallast á framgöngu Tómasar í málinu, er nauðsynlegt er rekja aðdraganda aðgerðarinnar.

Andemariam, sem er frá Erítreu en kom til Íslands árið 2007 til að stunda nám við Jarðhitaskóla Sameinuðu þjóðanna, greindist með krabbamein í berkju 27. október 2009. Tveimur dögum síðar gekkst hann undir aðgerð þar sem æxlið var fjarlægt að mestu. Tómas var fenginn til að aðstoða við þá aðgerð, þar sem mikil blæðing kom upp. Tók hann í framhaldinu við sem meðferðarlæknir Andemariam eftir að Hlynur Níels Grímsson, sérfræðingur í krabbameinslækningum, fór erlendis og hætti síðar á Landspítalanum.

Andemariam gekkst einnig undir geislameðferð en þegar það úrræði var að þrotum komið hafði Tómas samband við Massachusetts General Hospital í Boston, þar sem var að finna reynslumestu lækna heims á þessu sviði. Niðurstaðan var sú að best væri að framkvæmda laserskurð til að minnka æxlið og kaupa tíma. Tafir af hálfu Bandaríkjamanna og samningsleysi milli sjúkrahússins og Sjúkratrygginga urðu þó til þess að ákveðið var að leita til Karolinska, þar sem bent var á Paolo Macchiarini.

Tómas ritaði Macchiarini bréf vorið 2011 og óskaði mats hans á því hvort laseraðgerð til að minnka umfang æxlisins eða skurðaðgerð væru fýsilegir kostir fyrir Andemariam.

Ráðning Macchiarini til Karolinska var þáttur í áætlunum sjúkrahússins um að byggja upp miðstöð fyrir háþróaðar öndunarvegaskurðlækningar en skurðlæknirinn hafði verið að gera tilraunir með ígræðslu á sérstaklega meðhöndluðum börkum úr látnum manneskjum og þótti framarlega á sínu sviði. 

Á þeim tíma sem Tómas hafði samband höfðu hins vegar nokkrir mánuðir liðið frá ráðningu Macchiarini án þess að hann hefði gert eina einustu framsæknu aðgerð. Skýrslur sem unnar hafa verið um plastbarkamálið virðast þannig benda til þess að á meðan Tómas hafi verið að leita ráða varðandi laseraðgerð eða skurðaðgerð, hafi Macchiarini aðeins litið á Andemariam sem mögulegan kandídat fyrir plastbarkaígræðslu.

Hér verður ekki fjallað nánar um þátt Karolinska en málið þykir mikill áfellisdómur fyrir sjúkrahúsið, þar sem Macchiarini tókst að ganga fram með svikum og prettum og framkvæma fleiri aðgerðir án þess að gripið væri inn í.

Mátti vera ljóst í hvað stefndi

Aðkoma Tómasar að þeirri atburðarás sem endar með plastbarkaaðgerðinni á Andemariam skiptir höfuðmáli hvað varðar skaðabótaábyrgð ríkisins en fyrir liggur að Andemariam var ekki dauðvona þegar hann gekkst undir aðgerðina. Þá reyndist æxlið minna en ætlað hafði verið og var það niðurstaða sænskrar rannsóknar að viðeigandi meðferð hefði átt að vera laserskurður á meininu, staðbundin geislameðferð og/eða stentígræðsla.

Macchiarini hafði hins vegar aðrar fyrirætlanir.

Sérfræðinganefnd sem rektor Háskóla Íslands og forstjóri Landspítala skipuðu til að rannsaka plastbarkamálið komst að þeirri niðurstöðu að þrátt fyrir að hann hefði sýnt af sér aðgæsluleysi bæri Tómas ekki ábyrgð á plastbarkaaðgerðinni. Nefndin er raunar nokkuð miskunnsöm gagnvart Tómasi, sem hefur meðal annars haldið því fram að honum hafi ekki verið ljóst að Macchiarini hafi verið að íhuga gervibarkaaðgerð, þrátt fyrir að það hafi legið fyrir samkvæmt samskiptum á milli þeirra og annarra. 

Fyrstu samskipti Tómasar og Macchiarini áttu sér stað 11. apríl 2011 þegar Tómas sendi Macchiarini bréf með upplýsingum um mál Andemariam en þremur dögum síðar sendir Tómas áðurnefndum Hlyni tölvupóst, þar sem hann segir Macchiarini hafa hringt í sig og talað um „transplant“. Daginn eftir fær Tómas síðan bréf frá Macchiarini þar sem síðarnefndi talar um skurðaðgerð til að fjarlægja sem mest af æxlinu sem fyrsta kost en ígræðslu með nýrri nálgun sem annan kost. 

Þarna, 15. apríl, er í fyrsta sinn talað um plastbarkaaðgerðina sem Andemariam gekkst undir. Í tölvupóstinum talar Macchiarini um „nanomedicine approach“ en Tómas bar því við í viðtali við rannsóknarnefnd HÍ og Landspítala að hann hefði ekki áttað sig á því um hvað væri verið að ræða. 

Samskipti læknanna héldu hins vegar áfram og í bréfi sem Macchiarini sendi Tómasi þann 20. apríl sagði fyrrnefndi meðal annars að það væri afar mikilvægt að fá reyndasta röntgenlækni Landspítalans til að yfirfara mælingar, í þeim tilgangi að búa til „tissue engineered graft“. Þannig væri hægt að búa til gervibarka til að hafa við hendina ef hefðbundin skurðaðgerð reyndist ekki fýsileg.

Áfram halda bréfaskriftir Macchiarini við Tómas og aðra íslenska sérfræðinga, þar sem hann leggur áherslu á bráðri nauðsyn nákvæmra mælinga til að byggja gervibarkann á.

Þann 8. maí biður Macchiarini Tómas svo um að senda sér aftur upphaflegu tilvísunina en bæta við möguleikanum á ígræðslu. Við þessu varð Tómas og sendi sömu upplýsingar til Sjúkratrygginga. Þá halda bréfaskiptin áfram og 12. maí biður Macchiarini Tómas um að setja fyrirspurn sína varðandi Andemariam á formlegt bréfsefni Landspítalans, þar sem hann sé að reyna að koma málinu í gegnum siðanefnd.

Enn biður Macchiarini Tómas um að gera breytingar á orðalagi og breyta setningunni „Is surgery a possible treatment modality for his patient?“ í „This patient has already exhausted every medical treatment and his only hope of survival and cure is, given that the tumor is only locally invasive and has no regional or systematic metastasis, the resection of the tumor with a safe reconstruction, either via standard airway surgery or using a transplant.“

Tómas svaraði samdægurs að hann myndi verða við óskum Macchiarini og seinna þann dag svarar Macchiarini að búið sé að ákveða að framkvæma ígræðsluna í Huddinge. Macchiarini talar ekki um aðgerð, heldur beint um „transplant“.

„Sérhvert nauðsynlegt skilyrði atburðar sé orsök hans“

Héraðsdómur Reykjavíkur kemst að annarri niðurstöðu en rannsóknarnefndin varðandi þessa atburðarás og samskipti Tómasar og Macchiarini.

„Mikilvægust og afdrifaríkust þeirra samskipta varða það er G breytti vísvitandi þann 12. maí 2011 tilvísun sjúklingsins til Svíþjóðar til þess að láta líta svo út sem „öll önnur læknismeðferð væri fullreynd“, að beiðni aðgerðarlæknisins F til þess að friða sænska siðanefnd. Svo sem leitt hefur verið í ljós, og getið er m.a. um í sænska refsidóminum og í rannsóknarskýrslunni um plastbarkamálið, var þessi fullyrðing röng og fullvíst þykir að meðferðarlæknirinn G hafi vel vitað það,“ segir í dómnum. 

„G“ er Tómas.

Dómurinn segir afar ósennilegt að Tómas hafi verið grandlaus og blekktur af Macchiarini varðandi það hvað til stóð, bæði í ljósi ofangreindra samskipta en einnig vegna þess að honum mátti vera ljóst að Macchiarini hefði ekki þurft að óska eftir leyfi siðanefndir fyrir aðgerðinni ef til stóð að láta Andemariam gangast undir gagnreynda meðferð.

Aðgerðin sem Andemariam gekkst undir var í reynd klínísk rannsókn.

Þá byggir dómurinn á því að í íslenskum rétti sé miðað við að „sérhvert nauðsynlegt skilyrði atburðar sé orsök hans“. 

Breytingar á tilvísun Tómasar hafi að öllum líkindum orðið til þess að læknateymið í Svíþjóð hafi talið sig hafa „viðeigandi tilvísun“ í höndunum til að verjandi væri að ráðast í tilraunaðgerðina. Þá sé ekki síður til þess að horfa að í stað þess að ráðfæra sig við samstarfsmenn sína á Landspítalanum hafi Tómas verið einn í allri ákvarðanatöku en fyrrum yfirlæknir á Landspítalanum sagði fyrir dómi að ef hann hefði vitað hvað til stóð hefði hann beitt valdi sínu til að koma í veg fyrir aðgerðina og hún þannig ekki verið framkvæmd.

Frægðarflan eða eðlilegur þáttur vísindastarfs?

Eftir að dómur féll hér heima hafa margir stigið fram og varið Tómas, meðal annars samstarfsmenn og skjólstæðingar. Staðreyndir málsins og sú atburðarás sem lýst er hér fyrir ofan verða varla hraktar, þar sem þær eru studdar fyrirliggjandi gögnum, en það sem er umdeildara eru niðurstöður héraðsdóms varðandi þankagang Tómasar.

Þannig segir meðal annars í dómnum:

„Svo sem að framan er lýst benda gögn málsins eindregið til þess að faglegur og akademískur metnaður G hafi ítrekað verið látinn ganga framar hagsmunum og velferð sjúklingsins. Auk þess sem sannleikanum var hagrætt, er við mat á saknæmisstigi læknisins jafnframt til þess mynsturs að líta, sem einkenndi háttsemi hans eftir aðgerðina.“

Þarna er meðal annars verið að vísa til þess að Tómas skuli hafa lagt nafn sitt við vísindagrein sem birt var um mál Andemariam, þar sem því var haldið fram að hann hefði verið einkennalaus og með nánast eðlilegan öndunarveg fimm mánuðum eftir aðgerð. Tómas hefði mátt vita að þetta væri rangt, þar sem þá lá ljóst fyrir að Andemariam glímdi við alvarlega og lífshættulega fylgikvilla.

Þá er það mat dómsins að Tómas hafi sýnt af sér ámælisverða háttsemi þegar hann beitti sér fyrir því að Andemariam kæmi fram á málþingi Háskóla Íslands árið 2012, þrátt fyrir að hann hefði verið mjög veikur skömmu áður og þurft bráðainngrip í Svíþjóð.

„G notaði þannig dauðvona sjúkling, sem var í viðkvæmri stöðu og algjörlega háður honum um eftirmeðferð, í auglýsingaskyni,“ segir í dómnum. „Þessi viðvarandi háttsemi G sýnir að mati dómsins svo ekki verður um villst að framganga hans var ekki afleiðing af afsakanlegum misskilningi, heldur kerfisbundið mynstur, þar sem sjúklingurinn og velferð hans voru nýtt sem tæki til að efla akademískan frama og eigin hagsmuni læknisins.“

Í rannsóknarskýrslunni er þessum atburðum lýst ítarlegar og þá var sérstaklega skoðað hvort sú vinátta sem myndaðist milli Tómasar og Andemariam hefði haft áhrif á meðferð síðarnefnda. Ljóst er samkvæmt nefndinni og þeim vitnum sem hún ræddi við að Tómas var Andemariam og fjölskyldu hans mikil stoð og stytta en auk þess að vera ávallt innan handar og eiga á tímabilum í nánast daglegum samskiptum við Andemariam, beitti Tómas sér meðal annars fyrir því að skjólstæðingur sinn gæti fengið fjölskyldu sína hingað til lands.

Þannig virðist við lestur skýrslunnar óumdeilt að Tómas bar hag Andemariam fyrir brjósti. Hins vegar eru nokkur atriði sem vikið er að í rannsóknarskýrslunni sem undirbyggja niðurstöðu héraðsdóms.

Eftir upphaflegu aðgerðina á Andemariam var ráðist í ritun vísindagreinar sem á endanum birtist í Lancet. Við samningu hennar var Andemariam beðinn um að gangast undir berkjuspeglanir, sem Tómas vissi að Andemariam var mjög illa við, og segir í rannsóknarskýrslunni að ekki sé hægt að útiloka að Andemariam hafi staðið höllum fæti og haft litla möguleika á að neita ósk Tómasar um að gangast undir rannsóknirnar sökum vináttu þeirra.

Þá liggur fyrir að Tómas átti þátt í því að fá Andemariam til að koma fram á málþingi 9. júní 2012, þrátt fyrir að hann hefði verið veikur með blóðhósta í maí og gengist undir skurðaðgerð í Svíþjóð undir lok mánaðarins. Í rannsóknarskýrslunni segir einnig að Tómas hafi sett ámælisverða pressu á Andemariam um að svara spurningum Harvard Bioscience Inc., framleiðanda plastbarkans, þar sem fyrirtækið hefði „gefið plastbarkann sem græddur var í hann“.

Þessu til viðbótar má nefna að Tómas hefur verið ávítaður fyrir að hafa gert meira úr aðkomu sinni að aðgerðinni á Andemariam en tilefni var til, þegar hann notaði orðið „við“ um þætti sem aðrir framkvæmdu í raun.

Varðandi meinta hvata Tómsar má, ef maður einfaldar málið, segja að rannsóknarskýrslan segi tvær sögur. 

Önnur segir frá lækni sem gerði allt sem hann gat fyrir sjúkling sinn auk þess að stunda hefðbundin vísindastörf; gefa út vísindagrein og greiða fyrir umfjöllun um nýjungar í læknavísindunum. Útgáfa og umfjöllun eru nauðsynlegur þáttur í vísindastarfi. Hin sagan segir frá lækni sem jú, sinnti sjúklingi sínum vel en lagði líka ýmislegt á hann í þágu eigin hagsmuna; til að svala þorsta sínum í frægð og frama.

Síðarnefnda er sagan sem héraðsdómur las. Við öðrum blasir málið öðruvísi við.

Úr rannsóknarskýrslu HÍ og Landspítala:

„Ef ástand Andemariams var metið þannig á Karolinska háskólasjúkrahúsinu að mikið lægi á, þá stóðu að mati nefndarinnar veigamikil rök fyrir því að fara að ráðum bestu sérfræðinga í Boston í Bandaríkjunum og gera líknandi „laser debulking“ aðgerð og hafa þannig betri tíma til að meta ástand hans. „Laser debulking“ hefði mögulega dugað til að bæta öndun Andemariams í marga mánuði. Síðan hefði mögulega mátt endurtaka þá aðgerð oftar en einu sinni þar sem um mjög hægfara krabbameinsvöxt var að ræða. Í framhaldinu af „laser debulking“ aðgerð hefði hugsanlega einnig verið mögulegt að skoða aðra aðgerðarmöguleika þegar meira var vitað um umfang og vefjaskoðun á æxlinu.“

Úr dómi héraðsdóms Reykjavíkur:

„Dómurinn, sem m.a. er skipaður sérfróðum meðdómanda, telur að það að senda sjúkling, sem ekki er í bráðri lífshættu, í tilraunaaðgerð sem aldrei hefur verið prófuð í manneskjum eða dýramódelum beri með sér gífurlega og fyrirsjáanlega áhættu á ban- vænum fylgikvillum og að þetta hafi lækninum G mátt vera ljóst. Þeir banvænu fylgikvillar sem aðgerðinni fylgdu og leiddu til andláts E voru því sennileg afleiðing af hinni saknæmu háttsemi læknisins.

Samkvæmt framangreindu sýndi G af sér stórfellt gáleysi í starfi, braut lög og reglur um sjúkraskrár og fór alvarlega gegn 11. gr. þágildandi læknalaga, sbr. nú 19. gr. laga nr. 34/2012, auk þess að fara vísvitandi fram hjá yfirmönnum sínum. Hann tók þátt í ferlinu af faglegum hvata og tók sjálfur þátt í tilraunaaðgerðinni. Þessi háttsemi setti af stað atburðarás sem leiddi með beinum og fyrirsjáanlegum hætti til þess að sjúklingurinn lést. Skilyrði bótaskyldu um ólögmæti, saknæmi, orsakatengsl og sennilega afleiðingu eru því uppfyllt.“